劃重點：
作者 | 康路
編輯 | 暴劍光
中國人越來越習(xí)慣于全球購買頂級產(chǎn)品或服務(wù)，無論是珠寶名表還是房產(chǎn)教育，現(xiàn)在醫(yī)療保健方面的服務(wù)需求正在急劇上升。和前幾年只有重癥病患尋求海外治療不同的是，一些處于癌癥早期或中期的中國患者，也開始選擇出國就醫(yī)，除了求藥之外，他們也看重更個性化的整體治療方案。他們不僅尋求更高的治愈可能，也尋求尊重、隱私以及心理感受等對現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的更高要求。
騰訊《棱鏡》近日訪談多位赴美治療癌癥的病人及其親人，以及醫(yī)院方面、境外醫(yī)療的中介機構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)專家等，推出《赴美治療癌癥人群調(diào)查》系列報道，此為第一篇。
2015年5月，剛剛50歲的楊濤第一次確診前列腺癌時，已經(jīng)是晚期——四期。在北上廣各大腫瘤?？魄笤\，并經(jīng)歷了質(zhì)子重離子放療、多個化療療程后，仍復(fù)發(fā)。
“我問醫(yī)生還有什么方案?！睏顫Q，“醫(yī)生說，不能連續(xù)放療，也不能手術(shù)。突然一下子，感覺前面就沒路了。”這讓在生意場上如魚得水、在家里“一言九鼎”的小企業(yè)主楊濤無法接受。
楊濤的兒子為他推薦了另外一種可能。
通過醫(yī)療中介的介紹，幾個月后，不會說英文的楊濤夫婦來到位于美國南部港口城市休斯頓地區(qū)的安德森癌癥中心，自費治療癌癥。美國醫(yī)生告知楊濤，腫瘤已侵犯膀胱、直腸和肛門等多處，手術(shù)費用將達到20余萬美元（約合133萬元人民幣）。
術(shù)后的楊濤撩開衣角，露出腹部兩側(cè)的造瘺口，分別用于排便和排尿， “錢不是最關(guān)鍵的問題。無論是技術(shù)難度、還是醫(yī)患信任，在國內(nèi)，沒有醫(yī)院敢做這樣的手術(shù)?！遍L達11個小時的手術(shù)時間中，安德森癌癥中心的泌尿、肛腸、整形三組團隊先后交叉手術(shù)。
國內(nèi)醫(yī)療供需關(guān)系不平衡、對先進藥物和醫(yī)療技術(shù)的需求增強，以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的完善，讓海外就醫(yī)不再是超級富豪的特權(quán)。2011年，蔡強與合伙人剛成立跨境醫(yī)療中介時，一個月沒有一個客戶。現(xiàn)如今，一年服務(wù)的中國客戶達到千余名，赴美就醫(yī)客戶中多為癌癥患者。近些年，出國治癌群體更為多元，但仍以富裕群體為主。北上廣深至少有兩處房產(chǎn)，幾乎是出國治療人群的標(biāo)配。而三甲醫(yī)院資源少、消息相對閉塞的二三線城市的小企業(yè)主需求也在日益增加。和前幾年不同，越來越多的中國患者在處于癌癥早期或中期時，就開始咨詢出國就醫(yī)，讓蔡強看到跨境醫(yī)療行業(yè)的增長潛力。
同樣看到潛力的還有海外的醫(yī)療機構(gòu)。丹娜法伯腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤中心主任Eric Winer對《棱鏡》表示，中國患者在該院國際患者中增長最快，比例約占三分之一，幾乎和中東患者等量。醫(yī)院已經(jīng)專門配備中文翻譯，協(xié)助患者與醫(yī)生溝通病情。易觀分析顯示，2017年中國海外醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模達到10億元人民幣，并預(yù)計未來3-5年仍將維持高速增長。
病理分析之惑——對手是誰
“我現(xiàn)在呢，一是花錢買命，二是花錢買服務(wù)，三是花錢買我自己踏實。”現(xiàn)年69歲的曹女士曾是某會計師事務(wù)所合伙人。每天要簽閱無數(shù)文件的她，在職場上“殺伐決斷”，在家里也是拿主意的人。但面對高度專業(yè)的醫(yī)療領(lǐng)域，曾經(jīng)的女將軍披上鎧甲，卻茫然不知對手是誰。
2016年1月，老伴在陰部發(fā)現(xiàn)小瘤子并被診斷為皮膚基底癌后，曹女士陪同老伴在北京進行腫瘤切除以及一年25次的放療。但術(shù)后，老伴癌細胞復(fù)發(fā)。在子女的推薦下，曹女士帶著老伴來到安德森癌癥中心尋求新的治療方案。
始建于1941年的安德森癌癥中心，是美國癌癥治療中的權(quán)威機構(gòu)，近15年來有11年在癌癥領(lǐng)域排名世界第一，大部分癌癥的5年生存率達80%以上。辦公大樓上的醫(yī)院名標(biāo)識體現(xiàn)醫(yī)院抵御癌癥的決心——黑色的英文單詞“癌癥”(cancer)上畫上一條鮮紅色的刪除線，遠看似戰(zhàn)士長矛。
初診當(dāng)天，美國主治大夫稱，根據(jù)病理分析，發(fā)現(xiàn)腺癌細胞，“是結(jié)腸癌皮膚轉(zhuǎn)移，皮膚病變只是表現(xiàn)形式。”明確診斷后，“女將軍”曹女士踏實了，覺得迄今為止的30多萬美元（約200萬元人民幣）花得值。兒子是北京地產(chǎn)公司高管，自己在望京還有四套房，曹女士決定把抗癌戰(zhàn)爭指揮棒交給她嘴里所稱的“美國鬼子”。
安德森癌癥中心病理科的精準(zhǔn)診斷水平，得益于90年代末期開始對病理醫(yī)生亞專科化的發(fā)展。絕大多數(shù)病理醫(yī)生，均專注于某一個器官系統(tǒng)，如肺部或胸部。相比之下，受制于資金和管理模式等因素制約，中國病理科人才儲備不足。按原衛(wèi)生部下發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》規(guī)定，每100個床位需配備1-2名病理醫(yī)生，病理醫(yī)生需求約為10萬人，但直至2017年初，中國注冊的病理醫(yī)生剛過十分之一，亞?？苹鼘⑹且粭l漫長的發(fā)展之路。
對于罕見病，細分程度更高且具有大量癌細胞病理數(shù)據(jù)庫的海外癌癥中心，也讓中國患者覺得更有安全感。
孟先生正陪同90后的女兒在美治病。一年半以前，女孩查出卵巢腫塊，同年11月，接受單側(cè)卵巢切除。三個月復(fù)查后，發(fā)現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移至肝、脾等其他器官，于是，在最快的時間內(nèi)，女孩的另外一側(cè)卵巢也被切除。術(shù)前，曾有女醫(yī)生提醒應(yīng)考慮凍卵，但孟先生一家已無暇顧及。
赴美初診后，美國醫(yī)生告知，女孩患的是肉瘤——一種極為罕見的癌癥。肉瘤會在身體中游走，恰好前段時間停留在卵巢上?！爱?dāng)著美國醫(yī)生的面，我們，夫人、女兒和我，一家人大哭一場，很復(fù)雜的感情?！?
孟先生指著面前的水壺比劃著說明女兒此后每天需要承受的化療藥劑量，“這種病很頑固，會是場持久戰(zhàn)。”來美治病五個月的孟先生一家已花費20-30萬美元（約合130萬-200萬元人民幣），幾乎把此前一套一線城市投資房的大半收益花費殆盡，“若哪天要去討飯的話，我也肯定去。只要有一線希望，就堅定在美國治。你說我盲目相信也好。我不懷疑，要不然我還能去相信誰。”
離安德森癌癥中心不遠的赫曼公園，孟先生已經(jīng)遇到另一位同樣患上肉瘤的中國患者。他們常常一同交流治療感受，而在國內(nèi)曾經(jīng)就診的兩家醫(yī)院均沒有肉瘤科室。
（安德森癌癥中心內(nèi)正在會診的醫(yī)生）
個體全局觀——多學(xué)科會診
高度專業(yè)的醫(yī)療領(lǐng)域，讓曾經(jīng)在各自職業(yè)領(lǐng)域叱咤風(fēng)云的楊濤、曹女士或是孟先生都陷入“使不上力”的心理體驗：當(dāng)獲知自己或親人患上癌癥的那一刻，仿佛被獨自扔進了一件密室。人會不自覺反省自己曾經(jīng)做錯了什么，氣憤、惱怒、傷心和無所適從?；趯Π┌Y有限的認(rèn)識，很多患者遵循手術(shù)、放療、化療“三板斧”的思路依次試過，但一個療程結(jié)束之后，又不知道下一步該往哪里走。
考慮到個體形成腫瘤的復(fù)雜性，“多學(xué)科會診（MDT）”的方式應(yīng)運而生。MDT通過各科室專家組成統(tǒng)一工作組，定期進行會診，共同協(xié)商治療方案，再由相關(guān)學(xué)科單獨或聯(lián)合執(zhí)行。MDT可以避免“醫(yī)療彩票”，即病人初診時落在哪個醫(yī)生手里接受什么治療全看運氣。中國病人正在逐漸認(rèn)識到這種全面、整合的治療方式的價值，并愿意為此支付不菲的價格。
美國波士頓丹娜法伯BWHF醫(yī)院負(fù)責(zé)質(zhì)量控制的首席醫(yī)療官、乳腺癌外科醫(yī)師Margaret Duggan對《棱鏡》表示，醫(yī)院設(shè)有專門的MDT協(xié)調(diào)員，就像是穿越迷宮的向?qū)АDT協(xié)調(diào)員會根據(jù)患者需求，建議去哪個?？凭驮\?？紤]到國際病人初診時間緊張，協(xié)調(diào)員會爭取在一天之內(nèi)預(yù)約安排內(nèi)科、整形科等不同科室的醫(yī)生。
一旦患者治療方案改變，醫(yī)生可通過院內(nèi)電子病歷，提示其他醫(yī)生關(guān)注病歷更改。若遇疑難雜癥，還會拿到每周一次的腫瘤團隊會議（Tumor Board）討論。屆時，內(nèi)科、外科、放療、護士、和醫(yī)學(xué)院學(xué)生，均到場觀看相關(guān)資料，提供不同角度的治療思考?！安煌庖姷膮R合，讓我們看得更深，也避免錯誤?！盡argaret Duggan表示。
楊濤親身體驗了MDT的好處。
“當(dāng)時，主治醫(yī)生說，癌細胞已侵入膀胱、直腸和肛門。換用化療藥只能讓腫瘤縮小且存在風(fēng)險。外科醫(yī)生告訴我，若現(xiàn)在不做，以后還是要做。”楊濤稱，隸屬不同科室的同院醫(yī)生，分別與他溝通不同治療方案的利弊，“解釋了兩個小時，說給我一周時間考慮。結(jié)果，我第二天就決定要手術(shù)。”
讓楊濤感覺尤為便捷的是，主治醫(yī)生協(xié)調(diào)預(yù)約不同科室，無需患者挨個掛號。在國內(nèi)掛號的經(jīng)歷，曾讓楊濤在病痛折磨之外，徒增苦惱。當(dāng)時，沒有門路的楊濤夫人凌晨5點排隊掛號，“排了三個小時，突然，跟我們說號沒有了。只能找門口的黃牛，500元掛上特診。問診時間也不超過30秒。”
中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對《棱鏡》表示，中國部分腫瘤醫(yī)院已經(jīng)嘗試MDT，但普及范圍有限。一來，醫(yī)療資源有限，MDT需要多團隊配合，投入時間大。二來，醫(yī)保沒有充分補償，讓醫(yī)院缺乏經(jīng)濟動力。“一個醫(yī)生給你看5分鐘，一個MDT可能是9-10個醫(yī)生每個人給你看5分鐘，但后者價格并非原來價格乘以10?！?
多學(xué)科會診也非萬能，其在治愈率上的貢獻，難以量化。美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)肺癌治療指南委員會主席Christopher Azzoli對《棱鏡》坦言，多學(xué)科治療從90年代晚期開始興起，在歐美也并未實現(xiàn)規(guī)模化，并非每個患者都需要，但因為能夠提供綜合性治療方案，避免病人“走彎路”，因而“患者滿意度更高”。
（安德森癌癥中心化療室門口的拼圖）
照顧病人的藝術(shù)——花錢買服務(wù)
與多學(xué)科會診興起一脈相承的，是以患者為中心，而非以疾病為中心的治癌理念。上世紀(jì)80年代開始，當(dāng)化療和手術(shù)試驗無法明顯提升晚期癌癥生存率之后，美國業(yè)界開始關(guān)注探討照顧病人的藝術(shù)。
“對我來說，能提供讓患者放心配合治療方案的醫(yī)生，就是好醫(yī)生。”Azzoli對《棱鏡》表示。
沖著患者尊嚴(yán)赴美就醫(yī)的，還有身患乳腺癌的艾女士。從中國到美國，“抗癌”三年的艾女士最初曾在中國南方一家三甲醫(yī)院通過活檢確認(rèn)乳房腫瘤為惡性?！皠倓傋鐾昊顧z的我，就被扔在手術(shù)室前的通道，沒有醫(yī)生和護士問候你。那種等待太痛苦，像躺在太平間一樣?！卑苛钠甬?dāng)時的場景，突然眼泛淚光。那天，直到晚上12點，她才排上同一個主刀醫(yī)生的第二臺手術(shù)，“我也擔(dān)心手術(shù)質(zhì)量，但中國醫(yī)生的病人，真的太多了?！?
術(shù)后的艾女士希望和主治醫(yī)生交流后續(xù)方案， “但主治醫(yī)生從未給我換過一次藥。總是來去匆匆?！卑坑袝r會暗自懷疑，會不會是因為沒給紅包。
（安德森癌癥中心中病人互相勉勵的話語 比如寫出自己最愛吃的食物）
在抗癌這場千人千面的戰(zhàn)爭中，受制于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限，科學(xué)無法解答所有的疑問——既然不存在一勞永逸的根治方案，如何相信對面披著白大褂的陌生人會以最大的能力和善意對待自己？
美國哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授蕭慶倫從經(jīng)濟學(xué)的角度向《棱鏡》解釋患者的質(zhì)疑，情有可原，“從經(jīng)濟學(xué)來看，醫(yī)療是個失靈的市場。病人不知道什么是最好的醫(yī)療，他只能完全信任醫(yī)生。所以，不管在哪個國家，醫(yī)生都可以剝削病人?！笔拺c倫認(rèn)為，面對失靈的市場，可以通過法律法規(guī)、同行之間互相牽制守住底線。而中國醫(yī)生的薪酬體系導(dǎo)致創(chuàng)收意愿強烈，容易讓患者萌生不信任感，步入惡性循環(huán)的醫(yī)患互疑。
一年后，艾女士的另一側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)病灶，在美手術(shù)時，收獲了她曾期望的“物有所值”，“醫(yī)生和護士會不斷詢問，你冷不冷。會拿毛毯給你，毛毯是剛從保溫箱里拿出來的。如果護士看你神色不對，會不斷安慰你，甚至握住你的手。”
“不管他是職業(yè)出發(fā)，還是內(nèi)心出發(fā)。我就是要這個東西。我很安心?！卑吭敢鉃檫@份安心掏錢。兩年以來在美治病的花費，已經(jīng)接近100萬元人民幣。對于長期做外貿(mào)生意的她來說，付出這筆錢，還并不會影響生活質(zhì)量。
與死亡周旋——再多一種選擇
艾女士明白，癌癥難言根治，乳腺癌術(shù)后仍可能轉(zhuǎn)移。一旦復(fù)發(fā)將可能變?yōu)閮措U致命。當(dāng)初選擇布萊根和婦女醫(yī)院，艾女士還看重其正在進行的三陰乳腺癌臨床試驗，“萬一未來病情惡化，他們還有新方案來救我?！睂ο冗M藥物和醫(yī)療技術(shù)的需求，也是“花錢買安心”的一部分。
沖著美國新藥療法和臨床試驗機會再次回到美國的，還有楊濤。
做完11個小時手術(shù)的楊濤在半年后，再遇死神敲門。復(fù)查時，楊濤腦部出現(xiàn)陰影，后確診為腦部腫瘤，此前切除的前列腺附近淋巴結(jié)也出現(xiàn)新腫塊，顯示常規(guī)藥物治療無效。
美國主治醫(yī)生向楊濤介紹了免疫療法。不會說英文的楊濤用首字母代稱自己的主治醫(yī)生為“E先生”，并用首字母代稱免疫藥物為“K藥”。K藥(Keytruda, Pembrolizumab 帕姆單抗) 于2014年9月在美國上市，成為第一個美國上市的PD-1抗體。K藥也被稱為“卡特藥”，因為曾經(jīng)奇跡般讓美國前總統(tǒng)卡特腦轉(zhuǎn)移后的黑色素瘤消失而聞名。
但免疫療法的高昂費用，對任何患者家庭都是一筆難以忽視的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更不用說是自費求醫(yī)的中國患者。美國的醫(yī)生有時也會困惑，來治病的中國人怎么會那么有錢。
在中國打拼多年、早已衣食無憂的楊濤不禁感嘆，“PD1真的貴”。每隔21天打一次PD1，每次3萬美元(約合20萬元人民幣)，迄今為止楊濤已經(jīng)打了5次。加上之前20余萬美元的手術(shù)費，這三年在美國求醫(yī)和生活的開銷，已達500至600萬元人民幣，遠遠超出楊濤第一次出國前的預(yù)估。
所幸的是，最近一次打完P(guān)D1之后，楊濤身上已檢測不到癌細胞。這對屢次遭遇死神敲門的楊濤來說已是額外的幸運——畢竟免疫療法也并非對所有人都有效。楊濤想著，未來最理想的計劃是在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診去香港檢查或是打針——離家更近。
來美治療三年的楊濤已漸漸習(xí)慣休斯頓當(dāng)?shù)芈?jié)奏的生活方式。曾經(jīng)在生意場上風(fēng)風(fēng)火火、容易急躁的他在一次次和死神交手中，變得淡定，已經(jīng)花費巨資治癌的他也曾抱有“根治“的想象，“現(xiàn)在的我要求不高，余生怕是都要與癌共存了，控制住就好?！?
但并非所有赴美治癌患者，都獲得期望中的結(jié)果。在《棱鏡》走訪的數(shù)家美國醫(yī)院或中介均提及，曾經(jīng)有中國病人不告而別，有些甚至沒有結(jié)清此前的治療費用，也有一些是最終來到了美國，花費巨資后，但治療結(jié)果仍不理想而不幸離世。
“癌癥畢竟是個很復(fù)雜的病癥?！敝袣W國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對《棱鏡》表示，赴美就醫(yī)并非能夠包治百病，也不適用于所有患者，除了需評估經(jīng)濟實力以及能否承受長途爬涉之外，也需調(diào)整期望值，“包括療效和治療方式。在中國，如果找個專家，通過熟人或黃牛，有時比較快就能看上，即使質(zhì)量上有不盡如人意的地方，但能及時滿足。在美國，要預(yù)約、要排隊、要等候，對有些人來說，還不如中國呢?！?
（在保護隱私的要求下，文中出現(xiàn)的病例均為化名。具體病癥與診療亦只代表個別赴美治療者的個人體會。）