媽媽肚子里的寶寶，小心臟只有杏仁大，能做“心病”治療？聽(tīng)起來(lái)匪夷所思，卻真實(shí)發(fā)生了！9月22日，廣東省人民醫(yī)院成功開(kāi)展了全國(guó)首例胎兒心臟病宮內(nèi)介入治療手術(shù)，39歲的謝女士腹中28周的先心病寶寶，在中外專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的密切合作下，“通波仔”救右心室，免遭夭折之禍。還有10周，這個(gè)“新（心）生”寶寶就將出生。此例“胎心術(shù)”，全球能施行的不超過(guò)10家醫(yī)院，不僅填補(bǔ)了我國(guó)胎兒心臟病宮內(nèi)介入治療的空白，也標(biāo)志著廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所開(kāi)創(chuàng)了胎兒嚴(yán)重先天性心臟病治療新的里程碑。
穿刺路徑：孕肚→子宮壁→羊膜腔→胎兒胸壁→胎心右心室→胎心肺動(dòng)脈瓣。記者面前的謝女士，全身散發(fā)著母性光輝，還有10周左右，寶寶將出生。“術(shù)后我和寶寶足足長(zhǎng)了八九斤！”謝女士說(shuō)，省醫(yī)心研所的醫(yī)生都稱(chēng)贊她是“最勇敢的媽媽”，她卻認(rèn)為，是他們給了她最貴重的生日禮物——全國(guó)首例胎兒心臟病宮內(nèi)介入治療，正是在她40歲生日前兩天做的。如今想來(lái)，初知腹中二寶患有嚴(yán)重、復(fù)雜的先天性心臟病，全家大驚失色的日子，只不過(guò)是1個(gè)多月前。
風(fēng)波迭起：二胎患嚴(yán)重先心病。謝女士是一名高校教師，有一個(gè)兩歲多的兒子。全面二孩政策實(shí)施后，謝女士開(kāi)始盼為兒子添個(gè)伴。盡管驗(yàn)出身體存在輸卵管堵塞的情況，今年3月，她還是成功懷上了二胎，全家人都十分高興。不料一波三折：21周產(chǎn)檢時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，胎兒患嚴(yán)重復(fù)雜先心?。河倚氖野l(fā)育不良、三尖瓣發(fā)育不良，肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄至接近閉鎖！如果妊娠繼續(xù)，寶寶可能變成單心室，這幾乎就是中止懷孕的指征，多名醫(yī)生建議“放棄”。“我從未有過(guò)一刻猶豫，絕不放棄！”她被建議到省醫(yī)心研所碰碰運(yùn)氣。
誓不放棄：孕媽勇試新技術(shù)。謝女士來(lái)到省醫(yī)心研所時(shí)，孕期已26周，一場(chǎng)心外科、產(chǎn)科專(zhuān)家會(huì)診迅速開(kāi)展。省醫(yī)心臟母胎醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師潘微介紹說(shuō)，檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒病情的元兇是肺動(dòng)脈瓣膜閉鎖，血液從右心室流入肺動(dòng)脈時(shí)，受阻返流沖刷右心室，導(dǎo)致心室肥厚、不發(fā)育，也使三尖瓣發(fā)育不良。更令人捏把汗的是，解除瓣膜閉鎖后，起碼需要4周時(shí)間宮內(nèi)發(fā)育，才能幫助右心室“長(zhǎng)回來(lái)”，時(shí)間不多了！專(zhuān)家組給出治療方案——嘗試胎兒心臟介入治療：利用穿刺針，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)孕婦的腹壁、子宮壁、羊膜腔、胎兒胸壁等組織結(jié)構(gòu)，抵達(dá)胎右心室、胎心肺動(dòng)脈瓣膜處，送入球囊并擴(kuò)張，撐開(kāi)肺動(dòng)脈瓣，恢復(fù)右心室至肺動(dòng)脈的血流。專(zhuān)家坦言，這是國(guó)際最先進(jìn)的胎兒心臟病宮內(nèi)介入治療，國(guó)內(nèi)尚無(wú)先例，歐美也只有約200例，全球不到10間醫(yī)院敢做能做。手術(shù)本身難度非常大，26～28周的胎兒心臟只有一個(gè)甜杏仁那么大，術(shù)者一不留神或胎兒輕微一動(dòng)，都可能穿破心臟，危及性命。“我接受手術(shù)方案，爭(zhēng)取做國(guó)內(nèi)首例，拼了！”謝女士說(shuō)。
首戰(zhàn)失利：胎心率放慢即刻暫停。手術(shù)推進(jìn)駛上快車(chē)道。省醫(yī)專(zhuān)家與奧地利同行多次探討最安全術(shù)式，決定了孕28周“窗口期”手術(shù)，還確定術(shù)中對(duì)孕婦全麻，保證術(shù)中胎動(dòng)完全停止。兩名奧地利專(zhuān)家也飛到廣州支援。術(shù)團(tuán)隊(duì)分析了適應(yīng)癥、并發(fā)癥，擬定了各種風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，大到超聲機(jī)，小到一根穿刺針，都在細(xì)致準(zhǔn)備。9月20日，潘微團(tuán)隊(duì)監(jiān)測(cè)到胎兒體位合適，胎心正面對(duì)母體腹壁，事不宜遲，決定次日實(shí)施手術(shù)。9月21日一早，各科專(zhuān)家齊集，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科主委、省醫(yī)院長(zhǎng)莊建親自指揮，奧地利專(zhuān)家與省醫(yī)專(zhuān)家一起上臺(tái)。介入術(shù)全程由超聲影像定位、操作，除了顯示器，其他非必要光源系數(shù)關(guān)閉。在幽暗光線(xiàn)下，穿刺針步步向前，從非常狹窄的胎兒脅間隙探進(jìn)，成功進(jìn)入胎右心室，一點(diǎn)點(diǎn)穿過(guò)肺動(dòng)脈瓣，到了最后的關(guān)鍵一步——放入球囊擴(kuò)張！突然，儀器監(jiān)測(cè)到胎心率放慢，胎心收縮幅度下降！手術(shù)即時(shí)中斷，即刻給藥干預(yù)，胎心恢復(fù)。“就是電閃火石間，意外發(fā)生到胎心恢復(fù)，不過(guò)10秒。”心兒科主任張智偉回憶。并不是醫(yī)生膽小——萬(wàn)一胎心率持續(xù)下降，胎兒將胎死腹中！寧愿首戰(zhàn)失利，也要避免這個(gè)最壞的結(jié)果。幸好，超聲評(píng)估確定，胎兒狀況良好。
再戰(zhàn)圓滿(mǎn)：母胎失血僅4毫升?；氐讲》?，謝女士清醒過(guò)來(lái)。專(zhuān)家征求她是否愿意再?lài)L試手術(shù)，謝女士立刻同意，“當(dāng)時(shí)只擔(dān)心專(zhuān)家不愿或不敢再做。”9月22日早上復(fù)查超聲，“那天寶寶有些調(diào)皮，竟然背對(duì)著大家。沒(méi)辦法，我按醫(yī)生指示趴了一個(gè)多小時(shí)。”謝女士說(shuō)，還好寶寶合作，體位最終轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)了。手術(shù)再次進(jìn)行。有了前次經(jīng)驗(yàn)，穿刺針十分順利、準(zhǔn)確地穿刺到胎兒的右心室，球囊導(dǎo)管穿過(guò)接近閉鎖的肺動(dòng)脈瓣，開(kāi)放了肺動(dòng)脈瓣膜，反復(fù)擴(kuò)張2次，在超聲檢測(cè)儀可清晰看到“生命之血”成功流向肺動(dòng)脈。手術(shù)成功了！這一刻，不僅是謝女士孩子的新生，也打開(kāi)了國(guó)內(nèi)胎兒心臟介入治療史上嶄新的一頁(yè)。手術(shù)時(shí)間只有20分鐘，全程使用1.5~1.8毫米的導(dǎo)管、1毫米的穿刺針，未動(dòng)一刀一線(xiàn)，4毫米的球囊將6毫米的瓣環(huán)撐開(kāi)，讓2.2~2.6毫米的血流通過(guò)，母胎出血不超過(guò)4毫升，一張紗布僅沾了星星點(diǎn)點(diǎn)。術(shù)后第4天，謝女士恢復(fù)良好，復(fù)查胎兒心臟超聲，肺動(dòng)脈瓣前向性血流存在，三尖瓣返流減輕，可以出院。隨后還需4周來(lái)讓矯治后的胎心在宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育。預(yù)產(chǎn)期前，謝女士要配合專(zhuān)家繼續(xù)觀(guān)察胎兒發(fā)育狀況。還有10周，她將迎來(lái)這個(gè)“新（心）生”的孩子。
原來(lái)胎心介入治療不是越早越好，省醫(yī)心臟母胎醫(yī)學(xué)科主任潘微指出，國(guó)際上200例中最小的有22周做的，最大的有32周才做。如果胎心問(wèn)題嚴(yán)重會(huì)盡早，但總體而言要選擇最合適的“窗口期”。比如此例，26周到院，28周手術(shù)，萬(wàn)一手術(shù)穿刺引發(fā)胎兒早產(chǎn)，現(xiàn)醫(yī)學(xué)條件下早產(chǎn)兒可存活了。再晚點(diǎn)做，右心室發(fā)育追回來(lái)就難了。為何不等嬰兒出生后再做治療？中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科主委、省醫(yī)院長(zhǎng)莊建說(shuō)，此例手術(shù)指征就是右心室發(fā)育不良，如果不干預(yù)，可能出生的將是一個(gè)接近單左心室的寶寶。目前單心室出生寶寶不少，有另一心室不發(fā)育的，也有先天單腔的，出生后可干預(yù)，但一般20歲后能存活的極少，畢竟心功能受損嚴(yán)重。因此，產(chǎn)前診斷單心室一般建議中止妊娠，而心室發(fā)育不良，像本例，則預(yù)留了4周宮內(nèi)后續(xù)發(fā)育，治療后可發(fā)育成健康雙心室，相當(dāng)于根治。
省醫(yī)心兒科主任張智偉直言，為了此項(xiàng)胎兒宮內(nèi)治療，省醫(yī)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做了五六年的準(zhǔn)備，動(dòng)物試驗(yàn)非常成功，全團(tuán)隊(duì)磨合了一年多。做起來(lái)碰到最大的挑戰(zhàn)是胎兒體位定位，胎兒一直在動(dòng)，第二次手術(shù)在潘微主任團(tuán)隊(duì)與謝女士努力調(diào)整近2小時(shí)才獲得合適體位，實(shí)際治療時(shí)間不過(guò)20分鐘。而與國(guó)際病例相比，這一國(guó)內(nèi)首例難點(diǎn)還在于右心室、肺動(dòng)脈瓣穿刺。張智偉說(shuō)，歐美人群左心室發(fā)育不良、主動(dòng)脈瓣狹塞占病例七成多，其他兩成多是右心室和肺動(dòng)脈瓣問(wèn)題；亞洲人群則最多見(jiàn)后者。后者的穿刺更難，路徑更曲折。